2025학년도 국립목포대학교 과학영재교육원

응급상황 관리 및 건강조사서

귀 자녀의 건강한 교육원 생활을 위하여 건강조사를 실시하고자 합니다. 건강상 이유로 본 교육원에서 특별한 배려가 필요한 학생을 해당 사항을 자세히 기록하여 주시기 바랍니다.

※ 건강조사서 내용은 학생의 건강관리와 교육원 생활지도에만 참고사항으로 사용됩니다.

※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크(√)해주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 국립목포대학교 과학영재교육원

2. 이용목적 : 학생 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년 반, 학생 성명, 성별, 생년월일, 보호자 성명, 학부모 전화번호

4. 보유 ․ 이용기간 : 2025학년도

아래 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.

, 동의하지 않습니다.

5. 위 사항에 대한 동의 거부권을 행사 하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수

있습니다.

❶ 학생 인적사항 및 응급 시 연락처

학년

성명

성별

생년월일

보호자

성명

응급상황 시 전화번호

부:

모:

집:

핸드폰(부):

핸드폰(모):

학부모 부재 시 연락처 :

자주 이용 하는 병·의원

병 · 의원명 : ☎

❷ 응급상황 발생 시 절차 - 꼭 읽어보시고 기억해 주시기 바랍니다.

1. 위급하지 않으나 병원 진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 행정실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원 진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 아동들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주십시오.

2. 위급한 응급상황 시는 보호자와 연락 후 지도교수가 동행하여 인근 병원으로 먼저 후송합니다.

3. 필요한 경우 119구조대에 연락할 것이며(부모님이 정하신 의료기관이나 본교에서 지정하는 의료기관으로

신속히 응급 수송할 것입니다.

◈ 응급처치동의서 ◈

사고 발생 시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한

신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

학부모이름 : 서명 또는 (인)

❸ 건강상태조사

과거에 심하게 앓은 병으로 인한 후유증, 선천적인 질환, 만성질환, 희귀질환을 가지고 있고

현재도 주기적인 병원진료를 받고 있으면 자세히 기록해 주세요.

( 예: 심장병, 천식, 간질 및 경련, 발작, 당뇨, 결핵, 신장질환, 암, 근골격계 질환 등 )

1. 신체적, 심리적인 질병 (선천적, 과거 또는 현재 앓고 있는 질병)	질병명: 현재 상태:
2. 운동장애 유무 (선천적 또는 사고로 인한 운동장애)
3. 언어 장애 유무
4. 청력장애 유무	✿보청기 착용함( ) ✿좌측장애( ),우측장애( )
5. 시력장애 유무	◎없음( ) 안경착용( ) ◎난시( ) ◎사시( )
6. 알러지 관련 질환 (해당하는 곳에 ○ 표시,기타란은 명칭 기재)	아토피 피부염	알러지성 비염	천식	알러지성 결막염	기타 (약물이나 음식 알러지)

7. 건강상 특별히 배려할 점 - 지도교수가 알아야 할 사항 - 질병이 있는 경우 응급상황시 후송할 병원